Thérapie antibactérienne

Le traitement de certaines maladies nécessite le recours obligatoire à une antibiothérapie locale ou systémique visant à supprimer l'activité vitale des agents pathogènes infectieux et inflammatoires.

Principes de l'antibiothérapie

Les antibiotiques sont divisés en groupes et classes qui diffèrent par le spectre d'activité, les propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques. La prescription d'antibiotiques et le choix d'un médicament reposent sur plusieurs critères. Considérons les principaux.

Avoir un témoignage strict

La thérapie antibactérienne moderne n’est pratiquée que s’il existe des preuves d’un processus infectieux dans le corps, de nature bactérienne hautement probable ou prouvée. L'utilisation abusive d'antibiotiques entraîne une augmentation de la résistance de la microflore et une augmentation du risque d'effets indésirables. Une antibiothérapie prophylactique est autorisée uniquement avec:

  • risque élevé d'infection pendant les opérations;
  • blessures graves;
  • immunodéficience.

Identification de l'agent causal de l'infection

Le médicament doit être administré en fonction de son activité antimicrobienne vis-à-vis d’agents pathogènes spécifiques. À cette fin, des recherches bactériologiques sont menées, permettant de déterminer l'agent pathogène et sa sensibilité aux médicaments existants. Sans une telle analyse, un antibiotique est prescrit sur la base de données régionales sur les agents pathogènes les plus probables et leur résistance.

Dose, voie et fréquence d'administration de l'antibiotique

Tous ces facteurs sont déterminés en fonction de la capacité du médicament à créer les concentrations effectives requises dans les foyers d’infection.

Evaluation de l'effet clinique

Une telle évaluation doit être effectuée 2-3 jours après le début du traitement. En l'absence de régression du syndrome d'intoxication, diminution de la température corporelle, amélioration du bien-être général, il est nécessaire de clarifier l'exactitude du diagnostic, changer l'antibiotique.

Complications de l'antibiothérapie

La prise d'antibiotiques entraîne le plus souvent les complications suivantes:

  • réactions allergiques;
  • dysbactériose;
  • effet toxique sur les organes internes.

Thérapie antibactérienne

Thérapie antibactérienne

À ce jour, les antibiotiques, les sulfamides et les préparations de nitrofuranne restent les principaux agents antimicrobiens pour les infections odontogènes aiguës, même si, comme on l’a déjà noté, la sensibilité de la microflore à ces groupes de médicaments a considérablement diminué. Ceci explique la difficulté à déterminer le traitement antimicrobien optimal pour chaque patient. Recherchez des informations sur les principes de base de la combinaison d’agents antimicrobiens et sur les moyens d’améliorer leur efficacité.

Jusqu'à récemment, la combinaison d'antibiotiques la plus courante pour l'infection purulente était une combinaison de pénicilline et de streptomycine. En raison du fait que dans plus de 60% des cas, le staphylocoque produit l'enzyme pénicillinase, les pénicillines naturelles dans les infections odontogènes aiguës, en monothérapie ou en association avec la streptomycine, ne sont pas utilisées pour cause d'inefficacité. Seuls quelques auteurs ont trouvé possible d'augmenter la dose quotidienne de pénicilline, compte tenu de sa faible toxicité, de 10 000 000 à 30 000 000 U et de l'appliquer en cas de sepsis intraveineux au goutte-à-goutte (1/3 des doses), le reste étant administré par voie intramusculaire toutes les 3 heures.

Dans les infections odontogènes aiguës sévères, il est conseillé de prescrire des analogues semi-synthétiques de pénicillines, qui ne sont pas soumises à l'inactivation par la pénicillinase; méthicilline - 1 g 6 fois par jour par voie intramusculaire; oxacilline ou dicloxacilline - 0,25 g 6 fois par jour par voie intramusculaire, dissoudre dans 1,5 ml d’eau pour préparations injectables avant administration (les préparations sont résistantes aux acides, elles peuvent donc être utilisées entériques en comprimés); ampicilline - 0,25 g par voie entérale sous forme de comprimés 6 fois par jour. Tous les médicaments semi-synthétiques énumérés du groupe de la pénicilline présentant des infections odontogènes aiguës sont hautement actifs et ont une large gamme d’actions.

La carbénicilline a une action bactéricide, est semblable à l'ampicilline dans le spectre antimicrobien et est également active contre Pusa synemica, mais est détruite par la pénicillinase. La dose quotidienne de 1 g est administrée par voie intramusculaire à la fois dans 2 ml d’eau pour injection ou au goutte à goutte pendant 2 heures dans 20 ml d’eau pour injection par voie intraveineuse.

Les tétracyclines sont des antibiotiques à large spectre bactériostatiques, efficaces contre les bactéries à Gram positif et négatif, y compris celles résistantes à la pénicilline et à la streptomycine. La résistance de la flore à n’importe quel médicament de ce groupe est transversale, c’est-à-dire qu’elle s’étend à tout le groupe.

Pour les infections odontogènes aiguës, on utilise de la tétracycline ou de l'hydrochlorure d'oxytétracycline, 0,1 g 3–4 fois par jour dans 2–5 ml d'une solution à 1% de novocaïne par voie intramusculaire. Morphocic mérite une attention particulière, car ils pensent qu'il existe un tropisme pour le tissu osseux, une dose unique de 0,1 à 0,15 g 1 à 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours, dissoute dans 10 à 20 ml de solution à 5%. solution de glucose, injectée lentement; forme à libération: en bouteilles de 0,1 et 0,15 g., La glycocline est également prescrite, la dose unique la plus élevée est de 0,5 g et 1 g par jour (1 000 000 UI), la durée du traitement est de 2 à 5 jours; forme de libération: en bouteilles de 0,1; 0,2 et 0,25

Les antibiotiques macrolides sont également utilisés avec succès dans les infections odontogènes aiguës: leur sensibilité aux staphylocoques atteint 60 à 65%. Ce groupe comprend l'érythromycine et le phosphate d'oleandomycine, disponibles en comprimés de 0,1 et 0,25 g (100 000 et 250 000 UI), la dose unique la plus élevée de 0,5 g, 2 g par jour, sont actifs en ce qui concerne la microflore gram positive, y compris pyogen. Plus de 7 à 10 jours plus tard, ces médicaments ne sont pas pratiques à appliquer car ils développent rapidement une microflore à résistance. En médecine pratique, les préparations combinées de ce groupe revêtent une grande importance: l’olététrine, qui consiste en oleandomycine et en tétracycline (1: 2), la dose quotidienne maximale de 2 g (2 000 000 U); tétraoléine, sous forme libérée: sous forme de gélules de 0,25 g, la plus forte dose quotidienne de 2 g, et en flacons de 0,1 g pour administration intramusculaire et intraveineuse, 0,2 à 0,3 g par jour, préalablement dissous dans 2 ml d’eau solution injectable ou isotonique de chlorure de sodium.

Le staphylocoque infecté par une odontogène est également sensible aux aminosides: le sulfate de néomycine est un antibiotique bactéricide au large spectre antimicrobien, actif contre les bactéries gram-positives et gram-négatives; souvent pas utilisé en raison de la néphro et de l'ototoxicité; dose quotidienne de 0,4 g; efficace dans le traitement local des plaies après l’ouverture du phlegmon; a une sensibilité croisée avec le monomitsin et la kanamycine; Monomitsin est disponible en flacons de 0,25 et 0,5 g (250 000 à 500 000 UI), administré par voie intramusculaire 3 fois par jour et en comprimés de 0,25 g 4 à 6 fois par jour; kanamitsii, forme de libération: en comprimés de 0,125; 0,25; 0,5 g 4-6 fois par jour.

La plus grande sensibilité de la microflore en cas d'infection odontogène est observée dans le groupe des céphalosporines, représenté par la céporine - un antibiotique à effet bactéricide, à large spectre, la dose quotidienne la plus élevée de 6 g; forme de libération: en bouteilles de 0,25; 0,5; Dissoudre dans de l'eau pour injection juste avant l'administration: par voie intramusculaire - 2 g dans 4 ml d'eau, par voie intraveineuse - 1 g dans 2 à 2,5 ml d'eau, puis dans 10-20 ml d'une solution de chlorure de sodium isotonique ou d'une solution de glucose à 5%. Injecter goutte à goutte. Le médicament est bien combiné avec le chlorophyllipt phytoncide, dont 2 ml d'une solution à 0,25% est administré par voie intraveineuse lentement après dilution dans 38 ml d'une solution de chlorure de sodium isotonique 4 fois par jour, la durée du traitement est de 4-5 jours.

Parmi les autres antibiotiques les plus efficaces utilisés: le sel de sodium de novobiocine (albamycine), qui a un effet bactériostatique, le spectre antimicrobien du médicament est proche de celui de la pénicilline, libéré en comprimés de 0,125 et 0,25 g, dose quotidienne de 2 g; Le Ristomycine Sulfate est un antibiotique aux propriétés bactéricides, il est utilisé uniquement par voie intraveineuse en cas d’infection grave, de sepsie; forme de libération: en bouteilles de 100 000 à 500 000 UI, dose quotidienne de 1 000 000 à 1 500 000 UI en 2 doses, la première injection ne dépassant pas 250 000 UI; chlorhydrate de lincomycine par voie intramusculaire et orale pour les complications septiques graves d’une infection purulente; forme de libération: en bouteilles de 0,25 et 0,5 g (250 000 et 500 000 UI) et en capsules de 0,25 g; la dose quotidienne la plus élevée est de 1,5 g (0,5 g 3 fois par jour), le contenu du flacon est dissous dans 3-5 ml d'une solution de novocaïne à 0,5-1%, la durée du traitement est de 10-14 jours à 1 mois; la rifamycine - un antibiotique à fort effet bactéricide est utilisé dans les complications septiques d'une infection purulente; forme de libération: ampoules de 1,5 et 3 ml (125 et 250 mg du médicament) pour l'administration intramusculaire et l'utilisation topique; 10 ml d’ampoules (500 mg) pour perfusion intraveineuse dans une solution isotonique de chlorure de sodium ou une solution de glucose à 5%.

Actuellement, dans le cas d'infections odontogènes aiguës, notamment en présence d'une flore mixte, il est de plus en plus nécessaire de combiner des antibiotiques pour obtenir un effet bactéricide, ainsi que pour les infections à staphylocoques, afin de prévenir le développement rapide d'une résistance aux antibiotiques.

Le choix des médicaments pour le traitement combiné est effectué en fonction de plusieurs critères: a) la nature de l'interaction des antibiotiques les uns avec les autres, identifiée à l'aide de méthodes bactériologiques classiques (Tableau 3); b) l'action des antibiotiques sur la cellule microbienne; c) les caractéristiques de l'interaction des effets bactériostatiques et bactéricides des antibiotiques; d) certains aspects de la sélection individuelle d'antibiotiques.

Considérons chacun de ces critères.

En fonction du mécanisme d’action sur les réactions métaboliques des cellules microbiennes, les antibiotiques sont divisés en deux grands groupes: les antibiotiques à effet bactéricide et les effets bactériostatiques. Pour les patients dont la réactivité n'est pas déprimée, il est presque toujours suffisant de prescrire des antibiotiques bactériostatiques, car après l'arrêt du développement de microbes, des conditions favorables sont créées pour «s'auto-guérir». Dans le même temps, l’utilisation d’antibiotiques bactéricides est justifiée pour les patients gravement malades dont la réactivité est réduite, c’est-à-dire dont les propriétés de protection sont diminuées. Le groupe bactéricide comprend les néomycines, la kanamycine, la polymyxine, les céphalosporines, mais il convient de souligner que l'action bactéricide est obtenue uniquement avec une concentration suffisante du médicament dans le corps du patient et la présence d'une sensibilité à la microflore à celui-ci. Lorsque les antibiotiques sont combinés avec une action bactéricide et bactériostatique, leur interaction est réalisée selon le principe suivant: dans le groupe des antibiotiques bactéricides, lorsqu'ils sont combinés, une action synergique (renforcée), additive (totale) et, moins communément (indépendante) est possible; dans le groupe des antibiotiques bactériostatiques, on observe un effet additif et indifférent; La combinaison de groupes de médicaments bactéricides et bactériostatiques permet la possibilité d’une double réaction pharmacologique dépendant de la sensibilité de la microflore à l’antibiotique bactéricide: a) si le pathogène est peu sensible à l’antibiotique bactérien avec une sensibilité plus prononcée au bactériostatique, on observe plus souvent la synergie; b) se manifeste le plus souvent avec une sensibilité marquée de l'agent pathogène à un antibiotique bactéricide et légère à un antagonisme bactériostatique.

En conclusion, il est nécessaire de souligner que chaque combinaison d'antibiotiques doit être justifiée par le mécanisme de la pharmacodynamique articulaire et que cette combinaison n'est nécessaire que dans les cas où la monothérapie est inefficace ou que l'évolution clinique de la maladie devient immédiatement menaçante.

Lors de la sélection d’associations de médicaments contre la microflore pyogénique, qui présente une composition très diversifiée et une sensibilité aux antibiotiques très différentes, l’approche universelle proposée ne permet de déterminer que la compatibilité des médicaments antimicrobiens et, dans une certaine mesure, l’efficacité de leur action combinée. Dans les infections odontogènes aiguës graves, une détermination individuelle de la nature de l'action combinée des antibiotiques est nécessaire. À cette fin, nous avons appliqué la méthode des géloses à double gradient pour établir l’effet synergique des antibiotiques afin de les sélectionner individuellement. La méthode est la suivante. La sensibilité des souches inoculées à dix différents antibiotiques les plus courants a été déterminée par dilution en série dans un bouillon. Ensuite, en fonction des résultats obtenus, des combinaisons de ces antibiotiques compatibles ont été sélectionnées, auxquelles la microflore s'est révélée être la plus sensible, et ces paires d'antibiotiques ont été examinées sur les plaques à double gradient mentionnées afin de déterminer la concentration optimale de chacun d'eux dans cette combinaison.

La méthode est très efficace, mais plutôt fastidieuse, car l’étude de la microflore se fait de manière séquentielle en trois étapes, ce qui prend au total 9 à 10 jours. Compte tenu de la caractéristique susmentionnée de la méthode, il convient de l'utiliser en cas d'infection odontogène aiguë persistante avec complications telles que la septicopyémie, en particulier dans les foyers d'infection métastatique.

En plus de la recherche de nouveaux antibiotiques, on a récemment cherché des moyens de réduire la résistance des agents d’infection purulente à des médicaments connus, c’est-à-dire la recherche de moyens d’augmenter leur efficacité. À cette fin, de nombreux auteurs recommandent de prescrire des préparations de nitrofuranne et des sulfamides en association avec des antibiotiques, l’un des mécanismes permettant l’émergence d’une résistance microbienne aux antibiotiques étant lié à leur capacité à produire des enzymes qui détruisent ces médicaments. Les sulfamides inactivent l'une de ces enzymes, la pénicillinase, et permettent ainsi de vaincre la résistance des agents pathogènes à la pénicilline.

Selon l'expérience de la clinique de chirurgie dentaire I LMI nommée d'après IP Pavlov, vous pouvez également utiliser des substances tensioactives (tensioactifs) - des composés organiques pouvant facilement se lier à l'interface entre les phases (liquide et solide, liquide et gaz) et réduire la tension superficielle du système. Ceux-ci comprennent les savons, les acides biliaires, la lécithine, des médicaments synthétiques tels que le diacide, le rocale, la katamine AB. Sous l'influence de substances tensioactives, l'équilibre osmotique change, les substances vitales sortent par la membrane cellulaire, l'équilibre enzymatique à l'intérieur de la cellule du microorganisme est perturbé. À des concentrations non bactéricides, les surfactants renforcent l'action des antibiotiques en facilitant leur pénétration à travers la membrane cellulaire et en inhibant la production de pénicillinase. Utilisez des tensioactifs sous forme de solutions dans un mélange d'antibiotiques pour l'irrigation des plaies chirurgicales, le lavage de la cavité de l'abcès. Ces solutions (katamin AB à une dilution de 1 s 10 000 additionnée de monomits à raison de 1000 UI par D ml) imprègnent les drains de coton introduits dans la plaie chirurgicale.

Améliorer l'efficacité de l'antibiothérapie Μ. M. Soloviev et al. Il est recommandé d'effectuer une électrophorèse de la catamine AB dans la zone d'un foyer infectieux-inflammatoire en utilisant la méthode suivante. Après avoir ouvert le foyer inflammatoire dans les tissus maxillaires, la plaie est vaguement remplie de coton drainant imprégné d'une solution de catamine AB avec de la monomitsine. En plus du drainage, imposer un chiffon imbibé de la même solution, un joint hydrophile (7 x 10 cm) imbibé d’eau tiède et une électrode en plomb reliée au pôle positif et placée sur la colonne vertébrale cervicale et thoracique supérieure. En fonction de la tolérance individuelle, l'intensité du courant varie de 5 à 10 mA, la durée de la procédure est de 20 minutes. Après la fin de l'électrophorèse, un drainage de gaze, imprégné d'une solution de catamine AB avec de la monomitsine, est laissé dans la plaie, un bandage en coton-gaze sec est placé sur le dessus. Les 3-4 premiers jours d’habillage et d’électrophorèse sont effectués quotidiennement, puis tous les deux jours. Le traitement (5-7 interventions) est terminé après le nettoyage de la plaie du pus. Après ouverture des abcès intra-oraux, une électrophorèse de la catamine AB avec de la monomitsine est effectuée à travers la peau dans la zone de projection du foyer infectieux-inflammatoire.

Comme le montrent les essais cliniques, biologiques et bactériologiques, solution plaies d'irrigation et électrophorèse catamine AB monomitsin chez les patients souffrant de maladies inflammatoires odontogéniques de zone maxillo augmenter l'efficacité du traitement antibiotique, prévenir en grande partie le développement de micro-organismes résistants aux antibiotiques, effet bénéfique sur le déroulement du processus de cicatrisation des plaies, en réduisant le temps de traitement.

Thérapie antibactérienne

Les principaux agents responsables des maladies infectieuses et de leurs complications sont les bactéries, les virus, les protozoaires et la flore fongique. La chimiothérapie antimicrobienne est caractérisée par une action sélective, ce qui signifie une activité contre des micro-organismes individuels ou des groupes (espèces, genres) tout en maintenant la viabilité des cellules du corps.

Tous les médicaments antimicrobiens sont différents en ce qu'ils affectent les mécanismes cellulaires des agents pathogènes eux-mêmes, et non le corps du patient. L'activité des médicaments diminue avec le temps, ce qui s'explique par le développement de résistances causées par la neutralisation des agents pathogènes. Les principaux mécanismes conduisant à une diminution de l'activité antibactérienne (résistance) des médicaments de chimiothérapie sont le changement structurel du site d'interaction du médicament de chimiothérapie et du microorganisme, la production d'enzymes par les microorganismes qui inactivent le médicament de chimiothérapie et la diminution de la perméabilité de la membrane cellulaire du microorganisme, et l'élimination active du médicament de chimie cellulaire (efflux).

Selon la méthode de préparation, tous les médicaments antibactériens sont classés en produits naturels, semi-synthétiques et synthétiques. Selon le type d’action, les médicaments de chimiothérapie antimicrobienne sont divisés en cide (bactéricide, fongicide, etc.), c.-à-d. conduisant à une perturbation irréversible de l'activité vitale de l'agent pathogène et statique (bactériostatique), arrêtant et suspendant la division des microorganismes. La classification la plus commune selon laquelle tous les médicaments de chimiothérapie antimicrobienne sont divisés en groupes et classes, dont les représentants sont caractérisés par un spectre spécifique d'activités, de caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques. En même temps, il n'y a pas d'interchangeabilité absolue, même entre les médicaments des mêmes groupes et classes.

Lors de la thérapie antibiotique, il est nécessaire de respecter un certain nombre de principes. Tout d'abord, vous devez tenir compte de la présence d'indications strictes pour prescrire des antibiotiques. Ce sont des signes d'un processus infectieux local ou généralisé (voir chapitre 36). Une prescription déraisonnable de médicaments antibactériens est dangereuse en raison de la probabilité des effets toxiques des médicaments de chimiothérapie, des complications associées aux antibiotiques, et crée également des conditions propices à la sélection de souches hospitalières résistantes. L’administration prophylactique de médicaments antibactériens est acceptable en présence d’un risque élevé d’infection lors d’interventions chirurgicales accompagnée d’une probabilité élevée d’infection, de lésions et plaies graves, d’immunodéficience (agranulocytose) et de prévention de complications infectieuses dans des conditions épidémiologiques défavorables.

Deuxièmement, il faut s'efforcer d'identifier clairement l'agent pathogène en déterminant rapidement sa sensibilité aux médicaments de chimiothérapie existants. Pour ce faire, il faut tout d'abord respecter scrupuleusement les règles relatives à la collecte de matériel biologique (sang, urine, liquide céphalo-rachidien, etc.), qui suppose l'activité maximale du pathogène. Il est préférable que l'examen bactériologique soit effectué avant la nomination d'agents antibactériens. La valeur diagnostique élevée est l’isolement de microorganismes à partir de substrats biologiques, normalement stériles. Lors de l'interprétation des résultats d'une étude, il convient de garder à l'esprit la possibilité de contamination du matériel à l'étude par une flore étrangère. Les plus grandes difficultés pour évaluer les résultats proviennent de l'étude d'un biomatériau obtenu à partir de zones non stériles du corps humain. Pour évaluer l’importance des microorganismes isolés dans divers matériaux pathologiques, il est recommandé d’utiliser des critères quantitatifs indiquant le nombre de colonies des microorganismes en formation dans 1 ml. Pour les expectorations, les chiffres> 105-106 points / ml, l'aspiration endotrachéale -> 105-106 points / ml, le lavage broncho-alvéolaire> 104 points / ml, les frottis protégés -> 103 points / ml sont considérés comme significatifs.

Le principe d'optimisation de l'efficacité de l'antibiothérapie implique la sélection d'un agent antimicrobien spécifique ou d'une combinaison de médicaments présentant les meilleures conditions pour pénétrer le foyer pathologique. L’obtention des meilleurs résultats dans le choix des médicaments de chimiothérapie repose sur la détermination de la sensibilité du ou des pathogènes pathogènes significatifs. Compte tenu du délai nécessaire à la recherche microbiologique, le début du traitement antibiotique est le plus souvent empirique. Il implique l'utilisation d'agents antibactériens, en fonction du type d'agent pathogène présumé, de la nature et de la localisation du processus infectieux.

Une antibiothérapie étiotrope devient possible après avoir identifié le pathogène et déterminé sa sensibilité. Cependant, il faut toujours garder à l'esprit que des erreurs dans la clôture et une violation des conditions de transport du matériel, le non-respect de la méthodologie de l'étude peuvent entraîner un résultat erroné ou ne pas identifier la souche pathogène. Par conséquent, des études de contrôle doivent être effectuées, parfois dans des laboratoires alternatifs, et l'efficacité du traitement en laboratoire et clinique doit être constamment comparée.

Le choix d'une dose adéquate, de la voie et de la fréquence d'administration des médicaments antibactériens, permettant d'atteindre leur concentration efficace optimale, est important. Chez les patients présentant des infections légères à modérées, les médicaments sont prescrits à des doses thérapeutiques moyennes, leur administration par voie orale est préférable (à condition que la biodisponibilité soit bonne). Pour les infections mettant la vie en danger (septicémie), la chimiothérapie antimicrobienne est administrée à des doses quotidiennes maximales et uniquement par voie intraveineuse. Dans certains cas, recourir à la voie d'administration intra-artérielle. Dans ce cas, le cathétérisme du bassin vasculaire régional est utilisé, ce qui permet d'augmenter la concentration de l'antibiotique dans l'éclosion. En outre, les effets bénéfiques de l'administration d'antibiotiques endolymphatiques sont décrits. La multiplicité des chimiothérapies sur ordonnance est basée sur ses caractéristiques pharmacodynamiques et pour chaque médicament spécifique est individuelle.

Dans le cas du développement de l'insuffisance rénale et de l'utilisation de méthodes thérapeutiques efférentes, il est conseillé de modifier les doses quotidiennes et uniques du médicament en fonction des schémas décrits dans des publications de référence ou des annotations complémentaires.

Le choix du traitement antibactérien dépend de la gravité de l'état général du patient ainsi que des caractéristiques de l'évolution de la maladie. Ainsi, chez les patients gravement malades et blessés, la chimiothérapie est déjà prescrite en cas de suspicion d'infection microbienne. Recourir souvent à des antibiotiques à large spectre et prendre en compte la situation épidémiologique à l'hôpital, y compris les données de résistance microbiologique. L'âge du patient, les antécédents de réactions allergiques aux médicaments antibactériens, l'état des fonctions hépatique et rénale et la grossesse jouent un rôle important dans le choix du traitement antibactérien.

Les indications de l'association de plusieurs médicaments de thérapie empirique sont les formes d'infection graves (généralement généralisées), l'immunodéficience et l'agranulocytose, l'association de deux ou plusieurs agents pathogènes en l'absence de sensibilité de tous les microorganismes à un seul agent de chimiothérapie, la présence d'une sensibilité modérée de microorganismes pathogènes pour renforcer l'effet bactéricide. Lors du choix d'une association d'antibiotiques, leur compatibilité doit être prise en compte. En règle générale, on utilise en pratique une combinaison de deux agents antibactériens bactériens ou bactériostatiques. Dans le même temps, il ne faut pas oublier qu'en cas d'utilisation injustifiée d'une combinaison de deux médicaments de chimiothérapie, des synergies peuvent être observées en ce qui concerne les effets toxiques, la probabilité de résistance augmente avec une diminution de l'efficacité de l'antibiothérapie et le coût du traitement.

La principale méthode d'administration des médicaments antibactériens est parentérale. Chez les patients gravement malades présentant des formes généralisées d’infection, il est généralement considéré comme le seul acceptable. Cette voie d’administration vous permet d’atteindre rapidement le niveau souhaité de concentration de médicament dans les médias corporels. L'administration entérale d'un antibiotique aux soins intensifs est souvent impossible en raison d'un dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal. L'emploi local d'antibiotiques par inhalation ou par voie endotrachéale est reconnu comme étant inefficace.

L’évaluation de l’effet clinique de l’antibiothérapie doit être réalisée dans les 48 heures.Les critères de caractérisation de la viabilité des traitements anti-infectieux sont la régression du syndrome d’intoxication, la réduction et la normalisation de la réponse en température et l’amélioration du bien-être général. La durée de l’antibiothérapie est choisie individuellement en fonction de la situation clinique spécifique. Si le médicament initialement sélectionné est efficace, il doit être prescrit pour un traitement complet conformément aux régularités du processus pathologique spécifique. Les opinions existantes sur la nécessité de changer de médicament antibactérien tous les 8 à 10 jours ne sont pas justifiées.

En l'absence d'effet de l'antibiothérapie en cours, il est nécessaire de clarifier l'exactitude du diagnostic principal ou des complications associées, de rechercher la possibilité de combiner les médicaments utilisés et de l'absence d'effet affaiblissant avec la combinaison sélectionnée. De plus, les causes «chirurgicales» du syndrome d'intoxication, ainsi que la fièvre associée à la réaction au médicament antimicrobien lui-même, devraient être exclues.

Les particularités de l'antibiothérapie dans les unités de soins intensifs et les unités de soins intensifs sont souvent la nature polymicrobienne de la contamination. Le rôle principal à cet égard est joué par les souches nosocomiales (hospitalières). Ces derniers se caractérisent par un degré élevé de résistance aux antibiotiques les plus couramment utilisés. Au cours du traitement, des récidives de complications inflammatoires peuvent être observées. Parmi les facteurs contribuant au développement de complications purulentes-inflammatoires chez les patients en USI, la gravité de la maladie est supérieure à 20 points pour APACHE II, plus de 60 ans, des manipulations invasives (intubation, inhalothérapie, cathétérisme des cavités et des vaisseaux), durée de séjour en USI (plus de 5 jours). ), antibiotiques prophylactiques non systématiques et répandus.

Les principes de base de l’antibiothérapie en réanimation sont le caractère urgent de la connexion d’agents antibactériens aux premiers signes d’infection, la programmabilité de l’antibiothérapie (standardisation si possible), l’instauration d’un traitement empirique initial avec une évaluation de l’efficacité dans les premières 48 heures, la préférence de la monothérapie par rapport à une antibiothérapie combinée.

Une antibiothérapie préventive est prescrite en l’absence de manifestations infectieuses cliniques et biologiques pour prévenir le développement de complications purulentes-inflammatoires. Les tâches qui sont résolues dans ce cas sont réduites à la prévention des infections exogènes, ainsi qu’à la prévention des récidives ou de la généralisation de l’infection. La prophylaxie antibiotique périopératoire, qui implique l'introduction d'un médicament de chimiothérapie avant l'intervention afin de réduire le risque de complications postopératoires, est la plus courante. Ceci prend en compte le fait d'utiliser des implants artificiels et naturels, le type et la durée de l'intervention chirurgicale, la nature de la pathologie qui l'accompagne.

En fonction de la probabilité de contamination microbienne, toutes les opérations sont divisées en 4 types: propre, propre conditionnellement, contaminé et sale (tableau 6.7).

Approches de la prophylaxie antibiotique, tenant compte de la nature de l'intervention chirurgicale

La poursuite du traitement antibiotique lors d'interventions de nettoyage conditionnel et contaminées au début de la période postopératoire n'a pas confirmé l'efficacité clinique.

La durée de l'opération est un facteur de risque si elle dépasse le temps normalement consacré à son exécution. Le risque de complications postopératoires augmente avec la gravité de l'état du patient de plus de 2 points sur l'échelle ASA.

Thérapie antibactérienne

Avec le développement de maladies inflammatoires purulentes et de complications septiques purulentes chez les patients atteints de pathologie maxillo-faciale, il est nécessaire de prescrire des médicaments antibactériens qui suppriment la reproduction rapide et les propriétés pathogènes des microorganismes et leurs associations. Il existe deux moyens de réduire le développement de maladies purulentes-inflammatoires et puruleuses-septiques: l'exposition à la microflore à l'aide de médicaments bactéricides et bactériostatiques ou le renforcement des propriétés immunoprotectrices du corps du patient.

Depuis l'introduction généralisée d'antibiotiques dans la clinique, le premier chemin s'est généralisé. Depuis lors, les antibiotiques ont fermement pris une place indépendante dans le groupe des agents chimiothérapeutiques. Il convient de noter que la découverte d'antibiotiques et leur utilisation à des fins médicales ont été l'une des plus grandes réalisations de la médecine moderne, marquant ainsi le début d'une nouvelle étape dans le traitement et la prévention des maladies infectieuses.

Cependant, l'utilisation généralisée d'antibiotiques au stade actuel présente plusieurs inconvénients. Cela concerne principalement l'augmentation de la résistance de certains microorganismes virulents aux antibiotiques. Si jusqu'à la fin des années 50, le streptocoque était à la première place parmi les agents responsables des maladies inflammatoires purulentes et des complications, puis à partir du début des années 1960 - le staphylocoque. Ce n'est pas un hasard si ce dernier s'appelle «la peste du 20ème siècle». Au cours des dernières années, les associations microbiennes (staphylocoques avec streptocoques, bacilles intestinaux et bleus, Proteus et autres microorganismes) ont joué un rôle essentiel dans la survenue de processus purulents dans la région maxillo-faciale. Vic-Dupont (1963) a souligné que "Staphylococcus aureus est l'ennemi numéro un; il a enduré toutes les batailles avec des sulfamides et des antibiotiques.

Le streptocoque, comme il y a 25 ans, est tué par la pénicilline, mais le staphylocoque résiste à tous les médicaments. De nouvelles souches résistantes de ce microbe apparaissent: les plus faibles disparaissent pour laisser la place aux plus fortes. "Il a été établi que, dans de nombreux cas, les antibiotiques sont inefficaces en raison de la résistance croissante des micro-organismes, ils contribuent au développement du rôle étiologique de la microflore conditionnellement pathogène. Les antibiotiques ont eux-mêmes causé de nombreuses complications - intoxication, réactions allergiques, dysbactériose, etc.

Dans un passé récent, l'utilisation des antibiotiques était considérée comme une panacée: ils ont pu éliminer diverses manifestations de l'infection. L'idée a maintenant été établie selon laquelle la résistance immunologique du corps du patient joue un rôle important dans la lutte contre le micro-organisme à microflore pathogène. Par conséquent, à l'heure actuelle, une antibiothérapie devrait être considérée comme faisant partie intégrante du traitement complexe des maladies inflammatoires odontogènes aiguës.

Les principaux médicaments antimicrobiens utilisés pour traiter les infections odontogènes aiguës sont: les antibiotiques, les sulfamides et les préparations de nitrofurane. Après une intervention chirurgicale, le traitement est complété par voie intramusculaire ou intraveineuse, en fonction de la gravité de l'évolution de la maladie, de l'introduction d'antibiotiques. Habituellement, avant d'obtenir les résultats de la plantation sur la microflore et de déterminer sa sensibilité aux médicaments de chimiothérapie, nous prescrivons des antibiotiques à large spectre. Lors de la prescription d'un médicament chimiothérapeutique à un patient, il est nécessaire de prendre en compte le spectre de son action antimicrobienne. Le facteur décisif dans le choix de la dose optimale est la sensibilité au médicament (ou résistance) du pathogène microbien. La dose de l'antibiotique est choisie individuellement et dépend de l'âge, de la gravité du processus, de la sensibilité de la microflore, de l'état de la fonction excrétrice des reins et du foie, de la tolérance du médicament aux patients.

Auparavant, le traitement antibiotique était souvent commencé avec l'administration de doses de choc du médicament.

Maintenant, cette méthode de traitement n'est presque jamais utilisée. Selon A.B. Chornomordika (1977, 1984), l’utilisation de doses de choc (élevées) au début du traitement peut entraîner le développement d’une réaction d’aggravation, ce qui s’explique par la libération d’un grand nombre d’endotoxines microbiennes résultant de la destruction rapide d’un nombre important de leurs cellules. Les autres aspects négatifs de l’utilisation des doses de choc sont: le développement d’une réaction allergique, la superposition de complications toxiques, ainsi que la dysbactériose et la candidose. Il est à noter que l'administration de petites doses (faibles) conduit à un effet thérapeutique insuffisant et à une récurrence de la maladie, et facilite également le développement d'une pharmacorésistance chez les bactéries pathogènes du fait de la survie d'individus moins sensibles dans la population microbienne et de leur sélection et reproduction ultérieures, ce qui peut provoquer l'apparition de souches hautement résistantes de l'agent pathogène..

Les antibiotiques, qui ont un tropisme pour le tissu osseux, méritent une attention particulière. Le chlorhydrate de lincomycine est prescrit à raison de 0,6 g, 2 fois par jour et, en cas de processus sévère, après 8 heures. Une seule dose de clindamycine (dalacine C) équivaut à 0,15 g toutes les 6 heures. Pour les infections graves, 0,3 à 0,45 g aux mêmes intervalles. La rifampicine pénètre aussi facilement dans les tissus osseux.

Une antibiothérapie pour les maladies inflammatoires aiguës de la région maxillo-faciale doit durer au moins 7 à 8 jours. En cas d'utilisation prolongée d'antibiotiques, ils doivent être changés tous les 10 jours (selon l'antibiogramme) afin de ne pas développer de résistance de la microflore au médicament et d'éviter ses effets secondaires. L’apparition de divers types de complications sert de base au remplacement de l’antibiotique. Tous les patients sous antibiothérapie doivent subir un test sanguin complet une fois par semaine. Il convient également d’être attentif aux modifications du nombre de globules blancs et de certains types de globules blancs. L'utilisation prolongée d'antibiotiques à large spectre doit être associée à la nomination d'antifongiques (nystatine, lévorine, griséofulvine).

Le médecin, sur la base des signes cliniques et de l’étude de la pathogenèse de la maladie, devrait rapidement diagnostiquer la présence d’une infection anaérobie chez le patient.

Dans le même temps, il est nécessaire d’organiser correctement la collecte et la livraison du matériel étudié au laboratoire de microbiologie. Le traitement antibiotique doit commencer avant l’obtention des résultats de laboratoire. En règle générale, 35 espèces de micro-organismes participent au développement des infections anaérobies. Par conséquent, le traitement doit être complet et dirigé contre tous les facteurs étiologiques.

Lors de l'identification du pathogène, la prescription des médicaments est établie en fonction des données de l'antibiotique, en tenant compte de la sensibilité individuelle du pathogène microbien et de la compatibilité des combinaisons appariées d'agents antibactériens (Tableaux 12.2.1 et 12.2.2).

Lors du traitement de patients soupçonnés d'être atteints d'une infection anaérobie, la dose quotidienne de pénicilline destinée aux adultes devrait être d'au moins 25 000 000 à 30 000 000 U. L'ampicilline, la carbénicilline et la celaforidine ont des effets similaires à ceux de la benzylpénicilline. Les céphalosporines sont également actives contre les anaérobies. Le métronidazole (Trichopol) a une activité élevée contre les anaérobies non sporogènes. Le métronidazole (métrogyle) n’a pas d’effet direct sur les anaérobies facultatifs. Pris par voie orale, il est bien absorbé et atteint rapidement des concentrations efficaces dans la lésion. Sa posologie varie de 250 mg à 750 mg 3 fois par jour.

Nous utilisons le métronidazole en thérapie antibactérienne complexe chez les patients présentant une cellulite au visage et au cou en présence de symptômes cliniques de la microflore anaérobie.

Les infections aérobies présentes dans les associations microbiennes, en absorbant l'oxygène, créent des conditions favorables au développement de l'infection bactéroïde. Le métronidazole, comme mentionné précédemment, est utilisé pour traiter les infections anaérobies. L'aspect négatif de ce médicament est qu'il pénètre dans la barrière placentaire, il ne doit donc pas être prescrit aux femmes enceintes, en particulier à ses débuts. Le métronidazole peut provoquer une sensibilisation aux boissons alcoolisées (MD Mashkovsky, 1994).

L'utilisation d'antibiotiques est recommandée en association avec l'utilisation de sulfamides et de préparations de nitrofurane.

Les sulfamides inactivent la bêta-lactomase et permettent ainsi de vaincre la résistance des agents pathogènes microbiens à la pénicilline. Certains types de bactéroïdes produisent de la bêta-lactobase, ce qui réduit la concentration des antibiotiques correspondants dans les tissus environnants, ce qui permet de protéger les micro-organismes associés aux bactéroïdes de la lésion, bien que ces bactéries soient sensibles aux médicaments correspondants sous forme de cultures pures.

Le Bactrim (Biseptol), composé de sulfanilamide sulfaméthoxazole et d’un dérivé de diaminopyridine - triméthoprime, est une combinaison de médicaments ayant une action bactéricide active. De ce fait, le métabolisme bactérien a un double effet de blocage. Lorsqu'il est ingéré, le médicament est rapidement absorbé et crée dans l'organisme des concentrations élevées qui persistent pendant 7 heures.

Dans le traitement complexe des maladies inflammatoires purulentes de la région maxillo-faciale, les sulfonamides à longue durée d'action (sulfadiméthoxine. Sulfalène, sulfapyridazine) sont largement utilisés. Il faut se rappeler que l’utilisation d’antibiotiques et de sulfamides contribue à réduire la teneur en acide ascorbique et en vitamines du groupe B. On sait par ailleurs qu’un manque d’acide ascorbique dans le corps aggrave considérablement le déroulement du processus inflammatoire.

On sait que les doses thérapeutiques de médicaments varient selon l’âge de l’enfant. La pharmacopée nationale recommande de calculer une dose de médicament pour les enfants en fonction de leur âge. Dans ce cas, la dose de substance médicamenteuse pour un adulte est prise par unité. L'enfant reçoit une certaine partie de la dose adulte.

  • * Un enfant âgé de moins d'un an se voit prescrire 1/24 à 12 doses d'adulte, en un an à 1/12,
  • * dans 2 ans -1/8, dans 4 ans -1/6, dans 6 ans - 1/4, dans 7 ans -1/3, dans 14 ans -1/2,
  • * chez les 15-16 ans - 3/4 doses d'un adulte.

Il existe un système permettant de calculer les doses de médicaments pour les enfants, en tenant compte de leur poids, des modifications de leurs fonctions physiologiques, ainsi que de la tolérance de certains médicaments par les enfants:

K = 2 x âge (années) + poids corporel, où K représente le% de la dose adulte pour un enfant d'un certain âge et le poids corporel correspondant.

Par exemple, pour un enfant de 4 ans pesant 20 kg, la dose de drogue sera:

2 x 4 + 20 = 28 (28% de la dose adulte).

Le niveau de concentration en antibiotiques dans le sang des personnes âgées et âgées, en particulier avec une utilisation plus ou moins prolongée, est plus élevé que chez les jeunes, ce qui est associé à une libération plus lente de ces substances par les reins. Les aminosides, les macrolides, les tétracyclines et les céphalosporines ne peuvent être utilisés qu'en l'absence d'insuffisance rénale. En pratique gériatrique, il est nécessaire de considérer la possibilité d'un effet ototoxique de certains antibiotiques (streptomycine, gentamicine, néomycine, etc.) sur la fonction des nerfs auditifs, ainsi que leur capacité à provoquer le développement de candidoses, une glossite atrophique et une carence en vitamine B. Lors du traitement de personnes âgées et de personnes âgées avec antibactérien les médicaments doivent également être prescrits antifongiques et multivitamines.

L'activité antibactérienne a un composé organique complexe tel que le chlorophyllipt - une préparation contenant un mélange de chlorophylles dans des feuilles d'eucalyptus. Le médicament est actif contre les staphylocoques résistants aux antibiotiques, il peut être utilisé à l'intérieur, par voie intraveineuse ou topique. À l'intérieur, utilisez 25 gouttes de solution d'alcool à 1% de chlorophyllipt quotidiennement 3 fois par jour 40 minutes avant les repas. Le médicament intraveineux est administré pour le sepsis. Pour ce faire, 2 ml de solution alcoolique de chlorophyllipt à 0,25% dilués avec 38 ml de solution stérile de chlorure de sodium isotonique (soit 20 fois). La solution est préparée avant utilisation et injectée par voie intraveineuse à raison de 40 ml 4 fois par jour pendant 4 à 5 jours. Lorsqu'elle est appliquée par voie topique, une solution d'alcool à 1% est diluée à 1/5 dans une solution de novocaïne à 0,25%. Indépendamment de la méthode d’utilisation choisie, déterminez d’abord la sensibilité. À cette fin, le patient reçoit 25 gouttes du médicament, dissoutes dans une cuillère à soupe d’eau. En l'absence de signes d'allergie après 6-8 heures (gonflement des lèvres, muqueuse pharyngée, etc.), le chlorophyllipt peut être utilisé.

Nous avons obtenu un effet positif de l’utilisation du médicament antibactérien Dioxidine. Il exerce une activité sur les proteus, les intestins et Pseudomonas aeruginosa, les staphylocoques, les streptocoques, les anaérobies et autres microorganismes.

La concentration thérapeutique du médicament est conservée dans le sang pendant 4 à 6 heures, à la fois par voie intraveineuse et locale. La dioxidine est injectée dans une veine uniquement par goutte à goutte; utiliser 0,5% de sa solution dans des ampoules qui, avant administration, sont diluées dans une solution de glucose à 5% ou une solution de chlorure de sodium isotonique à une concentration de 0,2%. La dose quotidienne du médicament (600 à 900 mg) est administrée en une ou deux ou trois doses (administration fractionnée). Pour une administration fractionnée, 150 ml d'une solution à 0,2% sont utilisés pour chaque injection. Le médicament est administré à raison de 60 à 80 gouttes en 1 minute pendant 30 minutes. En une seule injection, il est versé goutte à goutte à une dose ne dépassant pas 700 mg pendant 3 à 4 heures (ce qui correspond à 375 ml de solution à 0,2%). Localement, pour laver les plaies purulentes, une solution de dioxidine à 0,5-1,0% est utilisée, suivie par l'application de lingettes humidifiées avec cette solution sur la surface de la plaie. L’utilisation d’une pommade à la dioxidine à 5% donne un bon effet. Maux de tête, frissons, fièvre, dyspepsie et contractions musculaires convulsives sont parmi les effets secondaires du médicament. Dans de tels cas, vous devez réduire la dose de dioxidine et prescrire des médicaments antihistaminiques ou l’annuler. Dans les conditions expérimentales, il a été mis en évidence un effet embryotoxique tératogène. Il est donc contre-indiqué pendant la grossesse.

On sait qu'en cas de maladies inflammatoires purulentes des tissus mous de la région maxillo-faciale, il existe une violation de la microcirculation locale, qui limite l'approvisionnement en médicaments au foyer inflammatoire, où des barrières tissulaires de la tige biologique empêchent leur progression. Par conséquent, même la partie de la chimiothérapie qui atteint le foyer purulent ne peut avoir d'effet bactéricide sur la microflore, car des microorganismes se trouvent dans des tissus nécrotiques sans lien avec le corps. Pour l’injection intra-artérielle de médicaments dans la région maxillo-faciale, on utilise un cathétérisme de l’artère carotide externe par l’intermédiaire de ses branches. La pratique a montré que l’introduction d’un cathéter dans l’artère temporale superficielle est la plus acceptable. Pour l'exposer, nous faisons une incision verticale ou arquée atteignant 2,5 à 3,0 cm de long devant le tragus de l'oreille.

Après avoir sélectionné cette artère, celle-ci est prise sur les poignées et un cathéter est inséré de manière rétrograde. La précision de la recherche de ce dernier est déterminée en introduisant une solution à 0,5-1% de bleu de méthylène. La distance du bord supérieur de l'arc zygomatique au début de l'artère maxillaire est de 41 + 8 mm, du bord supérieur de l'arc zygomatique à la bouche de l'artère faciale - 78 ± 12 mm, la bouche de l'artère linguale est à 87 ± 11 mm du bord supérieur de l'arc zygomatique. La longueur de la zone de l'artère faciale requise pour le cathétérisme, c'est-à-dire du point d'inflexion de cette artère à la bouche par le bord de la mâchoire inférieure est de 48 ± 8 mm.

En cas d'administration intra-artérielle rétrograde d'antibiotiques, ceux-ci tombent directement dans le foyer inflammatoire, sans être modifiés en cours de route, ce qui vous permet d'ajuster le contenu en substances antibactériennes du foyer et d'obtenir un effet thérapeutique élevé avec de petites doses du médicament.

J'ai déterminé la pharmacocinétique de l'antibiotique dans le sang et les tissus du foyer inflammatoire de la région maxillo-faciale et du cou lorsqu'il était administré par voie intramusculaire lors de processus inflammatoires purulents. Il a été établi que chez toutes les personnes déjà 4 à 6 heures après l'administration du médicament, sa concentration thérapeutique dans le sang est créée. L'antibiotique n'a pas pénétré complètement dans les tissus mous inflammatoires du foyer pathologique ou a été créé une concentration telle que celle-ci était nettement inférieure à la dose inhibitrice minimale. Cela indique un effet insuffisant de l'antibiothérapie générale dans le traitement des patients atteints de cette pathologie. Nous avons donc été confrontés à la question de l'inefficacité de la prescription d'antibiotiques chez les patients atteints de lymphadénite odontogène aiguë séreuse, d'infiltrats inflammatoires et de maladies inflammatoires purulentes-inflammatoires limitées des tissus mous. De plus, les antibiotiques, comme nous l'avons découvert, inhibent en outre la résistance non spécifique de l'organisme. Toutes les activités chez les patients atteints de ces maladies visaient à augmenter les défenses de l'organisme par l'injection intramusculaire de lysozyme (AA Timofeev, 1988).

Approches modernes de l'antibiothérapie des infections nosocomiales

Dans la pratique quotidienne à l'hôpital, le clinicien doit traiter deux groupes de maladies infectieuses. Le premier d'entre eux sont des infections acquises dans la communauté - des processus infectieux survenus en dehors de l'hôpital et à propos desquels le patient est entré dans la station.

Dans la pratique quotidienne à l'hôpital, le clinicien doit traiter deux groupes de maladies infectieuses. Les premières sont les infections acquises dans la communauté, des processus infectieux survenus en dehors de l'hôpital et à propos desquelles le patient est entré à l'hôpital. Au deuxième groupe - infections nosocomiales hospitalières (nosocomiales) développées chez un patient hospitalisé.

Les différences pratiquement importantes entre ces deux groupes de maladies infectieuses ont trait à leur structure étiologique et à la résistance aux antibiotiques des agents pathogènes. Pour les infections acquises en communauté caractérisées par une composition limitée et relativement stable des agents pathogènes les plus probables, en fonction de la localisation du processus infectieux. La gamme d'agents pathogènes des infections nosocomiales est généralement moins prévisible. Les agents pathogènes des infections acquises dans la communauté, comparés aux agents pathogènes hospitaliers, se caractérisent également par un niveau significativement plus faible de résistance aux antibiotiques. Ces différences sont importantes pour le choix d’un traitement empirique rationnel des infections à l’hôpital.

Dans les hôpitaux, il est possible d’échanger des souches de micro-organismes lors de contacts étroits entre patients, ainsi qu’entre patients et personnel. Parallèlement à l'utilisation intensive d'antibiotiques, des souches résistantes aux antibiotiques sont sélectionnées.

En conséquence, une situation microécologique se développe dans les établissements médicaux, caractérisée par la prédominance de certaines souches de micro-organismes et la prédominance de souches résistantes aux antibiotiques. Les souches qui dominent à l'hôpital sont appelées hôpital. Il n'y a pas de critères clairs pour reconnaître une souche particulière comme étant un hôpital. La résistance aux antibiotiques est une caractéristique importante mais facultative.

Lors de la libération à l'hôpital, le patient est inévitablement en contact avec des souches de bactéries de l'hôpital. Parallèlement, à mesure que la durée de séjour à l’hôpital s’allonge, la probabilité de remplacement de la microflore du patient par l’hôpital augmente et, partant, le développement d’infections causées par la microflore hospitalière augmente. Il est assez difficile de déterminer la période exacte pendant laquelle les loci non stériles du patient colonisent avec la microflore hospitalière, car celle-ci est déterminée par de nombreux facteurs (âge, séjour en service de soins intensifs, gravité de la pathologie concomitante, antibiothérapie ou prophylaxie prophylactique). En conséquence, il est également difficile d’établir un intervalle de temps - à partir duquel une infection émergente doit être considérée comme étant à l’hôpital. Dans la plupart des cas, l’infection est considérée comme telle avec l’apparition de symptômes cliniques après 48 heures ou plus après l’hospitalisation du patient.

Il est difficile d'estimer la fréquence des infections nosocomiales dans notre pays en raison du manque d'enregistrement officiel de ces maladies. Selon des études internationales multicentriques, l’incidence moyenne des infections hospitalières dans les hôpitaux est de 5 à 10% [1-3], et elle atteint 25 à 49% dans les unités de soins intensifs et de soins intensifs (USI) [4-6]. Une grande partie de la recherche sur l'étiologie des infections nosocomiales reflète la situation dans les hôpitaux où le travail a été effectué. Par conséquent, leurs résultats ne peuvent être extrapolés à d'autres institutions qu'avec un degré élevé de conditionnalité. Même les études multicentriques ne peuvent être considérées comme exhaustives, bien qu'elles soient les plus représentatives.

La structure et l'étiologie des infections en réanimation ont été les plus étudiées. Selon une étude multicentrique menée le même jour dans 1417 USI de 17 pays européens et couvrant plus de 10 000 patients sous traitement, 44,8% des patients ont présenté une infection quelconque et la fréquence des infections associées aux unités de soins intensifs était de 20,6. % [6]. La pneumonie (46,9%), les infections des voies respiratoires inférieures (17,8%) et les infections des voies urinaires (UTI) (17,6%), les infections angiogéniques (12%) ont été le plus souvent enregistrées en réanimation. Bactéries à Gram négatif de la famille des Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), staphylocoque à coagulase négative (SPS) (19,1%), champignons (17,1%), 1%). De nombreux micro-organismes importants sur le plan étiologique étaient résistants aux antibiotiques traditionnels, en particulier 60% des staphylocoques résistants à la méthicilline étaient présents et P. 46 dans des cas résistants à la gentamicine [7].

Des résultats similaires concernant la structure étiologique des infections ont été obtenus dans une autre étude [4], au cours de laquelle il a également été établi que la majorité des patients en USI (72,9%) recevaient des antibiotiques à des fins thérapeutiques ou prophylactiques. Les aminoglycosides (37,2%), les carbapénèmes (31,4%), les glycopeptides (23,3%) et les céphalosporines (18,0%) ont été prescrits le plus souvent. La gamme de médicaments utilisés confirme indirectement le niveau élevé de résistance aux antibiotiques dans les unités de soins intensifs.

Dans le cadre du système américain de contrôle des infections hospitalières (NNIS), les infections hospitalières et la résistance aux antibiotiques font l'objet d'une surveillance continue. 1992-1997 les infections des voies urinaires (31%), la pneumonie (27%), les infections angiogéniques primaires (19%) étaient prévalentes dans les unités de soins intensifs, et 87% des infections angiogéniques primaires étaient associées à des cathéters veineux centraux, 86% des pneumonies étaient associées à une ventilation artificielle du poumon ) et 95% des infections urinaires - avec cathéters urinaires [5]. Les principaux agents responsables de la pneumonie associée à la ventilation mécanique (pneumonie nosocomiale dans la ventilation mécanique - Napel) étaient les entérobactéries (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%); Parmi les agents responsables d'infections angiogéniques, on comptait KNS (36%), les entérocoques (16%), S. aureus (13%), les champignons (12%). Dans les infections urinaires, les champignons et les Enterobacteriaceae étaient dominants.

Ainsi, dans la structure étiologique des formes les plus fréquentes d'infections nosocomiales, cinq groupes de micro-organismes sont les plus importants, représentant jusqu'à 90% des cas de maladies: Staphylococcus aureus; Le système nerveux central, parmi lesquels S. epidermidis et S. saprophyticus sont les plus importants; les entérocoques, principalement E. faecalis et E. faecium; Enterobacteriaceae dominées par E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp.; un groupe de bactéries non fermentantes, tout d'abord P. aeruginosa et dans une moindre mesure, Acinetobacter spp.

Sur la base de la localisation primaire de la source d'infection, il est possible de juger de l'étiologie proposée de la maladie, qui sert bien sûr de guide fiable pour le choix d'un mode empirique de traitement antibactérien (Tableau 1).

La complexité du traitement des infections nosocomiales dépend des facteurs suivants:

  • la gravité de l’état du patient en raison de la maladie sous-jacente;
  • écoulement fréquent de la plaie ou de la cavité abdominale de deux ou plusieurs microorganismes;
  • augmenté ces dernières années, la résistance des microorganismes aux médicaments antibactériens traditionnels, notamment les pénicillines, les céphalosporines, les aminosides, les fluoroquinolones.

En outre, l'utilisation abusive et souvent non systématique d'antibiotiques conduit à la sélection et à la distribution rapides de souches résistantes de micro-organismes au sein de l'hôpital.

Une antibiothérapie rationnelle des infections hospitalières est impossible sans la connaissance moderne de la structure étiologique des maladies infectieuses et de la résistance aux antibiotiques de leurs agents pathogènes. En pratique, cela signifie qu'il est nécessaire d'identifier l'agent étiologique de l'infection à l'aide de méthodes microbiologiques et d'évaluer sa sensibilité aux antibiotiques. C’est alors seulement que nous pourrons parler du choix du médicament antibactérien optimal.

Cependant, en médecine pratique, la situation n’est pas si simple et même les méthodes microbiologiques les plus modernes ne permettent souvent pas de donner une réponse rapide au clinicien, ni même de clarifier l’agent causal de la maladie. Dans ce cas, la connaissance des agents étiologiques les plus probables de formes nosologiques spécifiques d’infections nosocomiales (tableau 1), le spectre de l’activité naturelle des antibiotiques et le niveau de résistance acquise à ces agents dans la région et l’hôpital concerné viennent à la rescousse. Ce dernier semble être le plus important lors de la planification des infections antimicrobiennes hospitalières dans les hôpitaux, où le plus haut niveau de résistance acquise est noté, un équipement insuffisant en laboratoires microbiologiques et un faible niveau de standardisation des études d’évaluation de la sensibilité aux antibiotiques ne permettent pas de comprendre réellement la situation épidémiologique dans un établissement médical et d’élaborer des recommandations pondérées traitement.

Parmi les mécanismes de résistance aux antimicrobiens les plus courants dans les hôpitaux de notre pays, les suivants sont les plus pratiques.

  • Staphylocoque résistant à la méthicilline (oxacilline). Les staphylocoques résistants à la méthicilline sont résistants à tous les antibiotiques β-lactames (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes), y compris les inhibiteurs protecteurs, ainsi qu'à la résistance associée à de nombreux autres groupes de médicaments, notamment les aminosides, les macrolides, les linkosamides, les fluoroquinolones. Dans tous les cas, ces micro-organismes ne retiennent que la vancomycine et le linézolide, la plupart d'entre eux étant également sensibles à la rifampicine, à la fuzidine, au co-trimoxazole.
  • Entérocoques résistants à la vancomycine (ERV). Avec une fréquence élevée trouvée dans le CITR américain, les données pour notre pays ne sont pas disponibles, mais des rapports sur la répartition des ERV sont disponibles. Les ERV restent sensibles au linézolide, dans certains cas à l’ampicilline.
  • Microorganismes de la famille des Enterobacteriaceae (principalement Klebsiella spp. Et E. coli), produisant une β-lactamase à spectre étendu et résistant aux générations de céphalosporines I, II et III. Les carbapénèmes sont les plus fiables dans ce cas, dans certains cas, le céfépime et le céfopérazone / sulbactam restent actifs. Parmi les autres mécanismes de résistance des entérobactéries, il convient de noter l'hyperproduction de certains représentants (principalement Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) de la β-lactamase chromosomique de classe C, qui hydrate également efficacement les céphalosporines de la génération III et qui, de plus, ne sont pas sensibles à l'effet des inhibiteurs lactamase (acide clavulanique, sulbactame, tazobactame). La céfépime et les carbapénèmes restent actifs contre ces microorganismes.
  • P. aeruginosa résistant à de nombreux antibiotiques, jusqu'à des souches pan-résistantes. Il est difficile de prédire le phénotype de résistance à P. aeruginosa dans chaque cas particulier; par conséquent, les données locales sur la résistance aux antibiotiques revêtent une importance particulière. Ces dernières années, la prévalence de souches de P. aeruginosa résistantes aux carbapénèmes et aux céphalosporines a augmenté. La ceftazidime, la cefepime, le méropénème, l'amikacine doivent être distingués des antibiotiques anti-pseudomonades les plus actifs.

Compte tenu des difficultés susmentionnées dans le traitement des infections nosocomiales (gravité de l’état du patient, souvent la nature polymicrobienne de l’infection, possibilité d’isoler les agents pathogènes présentant une résistance multiple aux agents antibactériens dans les infections nosocomiales), il est nécessaire de formuler les principes suivants d’utilisation rationnelle des antibiotiques à l’hôpital.

  • Un traitement antibiotique doit être instauré rapidement lors de l'enregistrement d'une infection avant d'obtenir les résultats de l'examen bactériologique.
  • Le choix du schéma thérapeutique empirique de départ doit être basé sur le spectre probable des agents pathogènes (tableau 1) et sur leur éventuelle résistance (données provenant de la surveillance locale de la résistance aux antibiotiques).
  • L'évaluation initiale de l'efficacité du traitement est effectuée dans les 48 à 72 heures suivant le début du traitement afin de réduire la gravité de la fièvre et de l'intoxication. Si aucun effet positif n’est observé pendant ces périodes, le schéma thérapeutique doit être ajusté.
  • L'utilisation prophylactique d'antibiotiques dans la période postopératoire (en l'absence de signes cliniques d'infection) doit être reconnue comme irrationnelle et indésirable.
  • Les antibiotiques doivent être introduits conformément aux instructions officielles. Les principales voies d'administration sont les voies intraveineuse, intramusculaire, orale. D'autres méthodes (intra-artérielle, endolymphatique, intra-abdominale, endotrachéale, etc.) ne présentent pas d'avantages démontrés par rapport aux méthodes traditionnelles.

Le choix d'un médicament antibactérien peut être fait sur la base de l'étiologie établie de la maladie et de la sensibilité ajustée de l'agent pathogène aux antibiotiques - une telle thérapie est définie comme étant l'étiotrope. Dans d'autres situations où l'agent pathogène n'est pas défini, le médicament est prescrit de manière empirique. Dans ce dernier cas, le choix de l'antibiotique est basé sur le spectre probable des micro-organismes provoquant l'infection d'une certaine localisation et sur la connaissance des tendances de base de la résistance aux antibiotiques des agents pathogènes les plus probables. Il est clair que dans la pratique clinique, pour clarifier l'étiologie de la maladie, l'approche empirique est utilisée le plus souvent.

Dans les infections sévères, il est fondamentalement important d’attribuer un traitement antibiotique adéquat dès la première étape du traitement, ce qui implique l’utilisation d’un traitement empirique couvrant au maximum tous les agents infectieux potentiels de cette localisation. Ce principe de démarrage du traitement empirique, réalisé dans son intégralité, est particulièrement pertinent dans le traitement d'infections telles que le NPV, la péritonite, la septicémie, car il a été établi qu'en cas de début de traitement inadéquat, le risque de décès était considérablement accru [8-10]. Selon nos données [11], en cas de choix inadéquat du traitement empirique initial, le risque de décès par NPL est multiplié par 3.

Une antibiothérapie empirique adéquate devrait répondre aux exigences suivantes.

  • Le schéma thérapeutique sélectionné couvre tous les agents pathogènes potentiels.
  • Lors du choix d'un médicament antibactérien, le risque de sélection de souches d'agents pathogènes multirésistants est pris en compte.
  • Le mode de traitement antibiotique ne devrait pas contribuer à la sélection dans la séparation des souches résistantes de bactéries.

Les recommandations sur la prescription empirique de médicaments antibactériens pour le traitement des infections nosocomiales seront dans tous les cas très conditionnelles, car elles ne tiennent pas compte des données locales sur le niveau de résistance aux antibiotiques dans chaque établissement médical spécifique. Par conséquent, les recommandations présentées ci-dessous ne spécifient que la liste des antibiotiques potentiellement les plus efficaces pour des infections spécifiques, en tenant compte des tendances mondiales et de l'état de la résistance aux antibiotiques dans le pays. À cet égard, les médicaments sont classés par ordre alphabétique. Dans les programmes de traitement, les schémas thérapeutiques antibiotiques donnés sont divisés en deux groupes: les moyens optimaux et les moyens alternatifs.

Par moyens optimaux, on entend les modes de traitement antibactérien dont l'utilisation, selon l'auteur et du point de vue de la médecine factuelle, permet d'obtenir un effet clinique avec la probabilité la plus élevée. Il a également tenu compte du principe de suffisance raisonnable, c'est-à-dire que, dans la mesure du possible, des antibiotiques présentant le spectre d'activité antimicrobien le plus étroit ont été recommandés comme moyens de choix.

En compilant les recommandations présentées, les auteurs ont également pris en compte un certain nombre de documents publiés ces dernières années [12-15].

Un traitement antibactérien est effectué jusqu’à ce qu’une dynamique positive stable de l’état du patient soit atteinte et que les principaux symptômes de l’infection disparaissent. En raison de l'absence de signes pathognomoniques d'infection bactérienne, il est difficile d'établir des critères absolus pour l'arrêt du traitement antibiotique. Habituellement, la question de l’arrêt du traitement antibiotique est tranchée individuellement, sur la base d’une évaluation complète de la dynamique de l’état du patient. En général, les critères d’adéquation de l’antibiothérapie peuvent être représentés comme suit:

    normalisation de la température corporelle (température quotidienne maximale 9 / l) en l'absence de décalage vers la gauche et d'autres signes d'infection bactérienne.

Les périodes habituelles d'antibiothérapie pour les infections nosocomiales de localisations diverses vont de 5 à 10 jours. Une antibiothérapie plus longue n'est pas souhaitable en raison du développement de complications possibles du traitement, du risque de sélection de souches résistantes et du développement d'une surinfection. En l'absence de réponse clinique et de laboratoire persistante à une antibiothérapie adéquate, un examen supplémentaire (échographie, tomodensitométrie, etc.) doit être effectué dans les 5 à 7 jours afin d'identifier les complications ou une source d'infection sur un autre site.

Dans certaines situations cliniques, des schémas thérapeutiques antibiotiques plus longs sont nécessaires. En règle générale, cette approche est recommandée pour les infections localisées dans les organes et les tissus dans lesquels les concentrations thérapeutiques d'antibiotiques sont difficiles à atteindre et, par conséquent, le risque de persistance d'agents pathogènes et de récurrence de l'infection est plus élevé. Ceci concerne principalement l'ostéomyélite, l'endocardite infectieuse, la méningite secondaire purulente. En outre, dans le cas d’infections causées par S. aureus, il est généralement recommandé d’administrer une antibiothérapie plus longue (2-3 semaines).

Les schémas présentés de thérapie antibactérienne sont efficaces par rapport aux infections hospitalières les plus typiques et les plus courantes dans la pratique médicale. Dans le même temps, certaines situations cliniques difficiles ne sont pas considérées dans le cadre de cet article, car elles sont difficiles à standardiser. Dans de tels cas, la question des tactiques de traitement doit être tranchée avec un spécialiste de la chimiothérapie antimicrobienne ou un pharmacologue clinicien.

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S. V. Yakovlev, docteur en sciences médicales, professeur
MMA eux. I.M. Sechenov, Moscou